骨瘦如柴

随着近几年媒体、社会关于“以瘦为美”文化的肆意宣传，越来越多的人开始极度地追求苗条，所以各种各样的进食障碍也随之产生了。但大众对于进食障碍却并没有太多的认知，甚至存在很多偏见。而当某种疾病的流行程度与它在公共领域的存在感远远不成正比时，文学和电影便提供了另一种审视的视角。我认为，这也是本影片最大的意义所在。所以与其说这是一篇影评，不如说这是一偏关于神经性厌食症的科普。以下是正文部分：

电影《骨瘦如柴》，一个关于进食障碍的故事，真实地还原了一个神经性厌食症患者的痛苦、绝望、挣扎与选择。故事的女主艾丽是极有天赋的插画画家，她外表浓眉大眼、高鼻梁、皮肤白皙，性格上严于律己，患有神经性厌食症且以此为荣。
由于经历了母亲出柜、父爱缺失、家庭瓦解、粉丝自杀等事件的打击后，她缺少亲密关系的支持，渐渐的，厌食成了她的救命稻草。她有着进食障碍患者们熟知的那些行为方式：对食物卡路里的斤斤计较、对体重增加的嫉妒恐惧、无时无刻想要运动以维持较多能量消耗、吃饭时只咀嚼却并不吞咽......
在影片开头周围的人都对她无法理解，她也目中无人、生活态度消极。

图源 电影《骨瘦如柴》

在继母的帮助下，几经辗转，她来到了一家名为“门槛治疗所”的治疗机构。这家治疗机构采取了“赚取积分”的方式，鼓励患者吃饭、做家务、增重等行为来获得积分，从而换取电子设备的使用、出入治疗所等权利。
在治疗所，她结识了看上去体重逐渐增加的梅根、看上去逐渐摆脱厌食症的安妮、看上去几乎痊愈的卢克，但却渐渐发现了一些关于他们不为人知的秘密（这部分剧情就不剧透啦，感兴趣的小伙伴们可以自己去找来看看~）。
与此同时，在这样的环境中，她体会到了温暖和包容，理解与被爱。但他人给的安全感并非是一劳永逸的，很快，生活环境发生了改变。艾丽再次陷入怀疑自我和生命意义的怪圈中，她的体重再次跌入谷底，陷入了情绪低谷和体重低谷的双重危机，却又在此时误解了医生对她的关于生命意义问题的解答，认为医生在讽刺她的痛苦，和医生吵了起来。最后医生说：“你自己知道该怎么做！别再等待生活自动地好起来，也不要盼望谁会成为拯救你的英雄。其实你足够坚强。只要坦然面对这一切，对自己负责，你可以拥有很美好的人生。”被突破情绪底线后，艾丽崩溃、觉醒后，懂得了要学会“自救”。

图源 电影《骨瘦如柴》

对于神经性厌食症患者而言，治愈并非指掰开他们的嘴，强迫他们进食；只有他们自己学会放下那些虚拟的生命枷锁，才能迎来救赎。
今天就让我们一起来认识他们生命中的枷锁——神经性厌食症。以下分为四个部分来介绍：诊断标准、成因、治疗、写给读者。

一、诊断标准

神经性厌食症——它是致死率最高的心理疾病之一，甚至高过抑郁症和精神分裂症。大概 90 - 95% 的厌食症患者是女性；5 - 20% 的厌食症患者会死亡。
神经性厌食（Anorexia Nervosa，AN）是一种以极端追求苗条、体重明显减轻、体相障碍为特征的严重的心理疾病，具体来说，可以从三个层面对其进行详细解读：1. 行为层面表现为有意识的、持续且显著的热量摄入不足；2. 精神层面表现为对“瘦”无休止的追求和对“肥胖”的病态恐惧，恐惧性地拒绝维持个体正常体重；3. 生理层面表现为出现了继发的躯体问题。
很多读者总是喜欢在读文章的时候给自己扣上“疾病”的帽子。或许你害怕肥胖、或许你没有胃口、或许你体重下降，但这些都不足以说明你就是患有了神经性厌食，只有达到了病态的程度，才能称作是疾病。一般而言，患者体重比正常平均体重减轻15%以上，体重指数（BMI=kg/m2）为17.5或更低，主要见于13～20岁年轻女性。其具体的诊断标准如下（DSM-5）：

英文版（DSM-5）:

和神经性贪食症相似，厌食症也会出现牙齿腐蚀、电解质紊乱、食量大、月经紊乱、腮腺肿大等伴随性症状。

二、神经性厌食症的影响因素

1. 心理因素

• 错误认知

有关食物、体重和节食的错误认知。以电影《骨瘦如柴》为例，女主艾丽瘦吗？瘦，我们看到的她几乎失去了基本的人形，更像一具躺在棺材里无法活动的干尸。可是她却觉得，骨瘦如柴，有一点肉那就是胖呀。而对于食物，她不仅熟知每一种食物的卡路里，在进食时，吃进嘴里的东西也不会吞进肚子里，而是嚼一嚼再吐出来。而当她经历着节食带来的饥饿感时，她却并不痛苦，而是为自己的自律感到骄傲。
对于神经性厌食患者来说，饥饿让人保持清醒，而饱足是一种罪恶。饿久了就习惯了，严重的厌食症就不会再饿了，也就更没有了进食的欲望。

图源 电影《骨瘦如柴》

图源 电影《骨瘦如柴》

认为挨饿是摆脱父母控制、证实自我独立的一个途径。 AN的两个发病高峰为13～14岁和17～18或 20 岁，这两个时期与和父母分离、个性化问题有关。而具有不适当自我感的女孩, 可能在这些发育阶段沉浸于期望和选择之中，并且通过转向控制他们的体重试图恢复征服感。自体挨饿可能是为证实自己的一种努力。在影片中，幼年的艾丽缺失父爱、父母关系破裂、母亲懦弱，缺少周围亲密关系的支持，所以她想用“要强”去证明自己、去征服所有人，即对食物的精准、严苛的控制。这也是她患神经性厌食症的最初缘由。

• 性心理发展问题

关于性心理发展与神经性厌食症发病的关系一直存在各种假说。我们总结了一下，大概有青春期异性恋爱关系的挫折Laseqoe(1873)、性挫折Janet（1929）、无法适宜少年体态向妇女过渡Palazoil（1971）、青春期生理变化，如初潮、乳房发育等Meyer（1971）、青春期时生物和社会的性要求与长期形成的性观念发生矛盾Crisp（1967）等。但Beumont指出，虽然在某些病例，饮食障碍发生和性问题出现存在直接相关，但性因素在AN成因中发挥特定作用似乎证据还不足。

2. 社会文化因素

• 家庭因素

有研究者（Palazzoli，1974）归纳出AN家庭的特征：家庭成员不愿相互交流信息；解决冲突的能力低下；部分家庭成员私下结盟去反对另一部分成员等。总之，在进食障碍患者的家庭中，父母管教过严，成员之间常常是敌对、干预的关系，患者的情感需求常常被忽视。这种家庭特点在影片中也显而易见，女主艾丽幼时受到家庭瓦解、母亲出轨等的双重打击，面对不堪重负的外界压力，对自身进食的克制成了唯一能够掌控的成就，节食慢慢变成了一种让人上瘾的行为。

• 扭曲的理想体型宣传（媒体）

理想体形的概念因社会文化和时代不同而各异，当前的社会文化价值观念崇尚的是以瘦为美，苗条是社会标榜的理想体形，它代表着自信和成功。一般认为具苗条身材的女性更易获得社会的认可和赞许。这种以瘦为美的文化价值观因为媒体的吹捧和时尚界的标榜，盲目地崇拜、追求苗条成为流行。“瘦”的文化压力促成了“节食”减肥的氛围。

• 职业和性别

女性芭蕾舞演员和模特的患病率为6.5％和7.0％。因此，有不少西方国家下令，未来模特在应征工作时必须提供医师证明，显示他们的BMI指数维持在正常健康的范围，否则就不能站上伸展台走秀。同时，女性运动员中进食障碍的发生率高于男运动员，在越野滑雪、中长跑、游泳、体操、艺术体操等运动项目中，存在着发生进食障碍的特殊危险因素。

三、神经性厌食症的治疗（理论）
1. 心理：
1、认知行为治疗(cognitivebehavioraltherapy，CBT)：进食障碍患者的认知具有明显的歪曲，而CBT正是对这种导致现有不良行为的认知进行矫正，因此CBT已经逐渐广泛应用于进食障碍的治疗，其主要作用是矫正自动消极思维以及食物、饮食、体重和体形相关的功能失调。但CBT治疗AN通常需要根据患者的特点进行设计，耗费时间较长，对治疗师专业水平要求较高，因而CBT花费较高、不易推广。

2、心理教育(psychoeducationalprogram)：心理教育方法是通过教导的方法使患者的进食模式和对体相的关注正常化。患病初期症状以厌食为主，此时可予以心理教育，引导患者自我提醒，自我检查达到饮食的摄取。让患者了解引起进食障碍的原因，改善对症状的误解。治疗过程中需心理医生的全程督导和进食障碍相关知识的灌输，以改变不良的饮食状态。传统的心理教育模式只是简单地传授一些知识，提供控制体重的方案，但有可能起到反作用，甚至是弊大于利。目前的心理教育主要以网络为基础，代替课堂形式的教育，通过网络传输教育方案。

3、家庭治疗(FamilyBasedTherapy，FBT)：相当多神经性厌食症患者的家庭气氛充满敌对、冲突，缺乏良好的教育环境，导致患者的孤独感及长期抑郁。家庭治疗对象不只是患者本人，而是从整体出发，通过调节家庭关系，使每个家庭成员了解家庭中病态的情感结构，以纠正其共有的心理病态，改善家庭功能，产生治疗性的结果。治疗的短期目标是通过行为技术使患者在数星期内减轻症状，恢复进食并增加体重，长期目标是改善患者的家庭系统。

2. 药物：
1、抗抑郁药：早期有用三环类抗抑郁药(tricyclicantidepressants，TCAs)，但在AN的临床治疗中，抗抑郁药只是通过改善AN患者的焦虑、激越、强迫和抑郁情绪间接改善进食障碍，所以起效较慢，单用抗抑郁药的效果并也并不理想。同时，很多患者担心吃药会导致增重，常常拒绝吃药。因此，药物常常需联合心理疗法一并治疗。

2、抗精神病药：抗精神病药物常用于担心体重增加和体相障碍可能达到妄想程度的AN患者。目前大部分抗精神病药并不能影响AN的核心症状，如畸形恐怖，对于AN患者简单地增加体重并不会带来根本的改变，而且，抗精神病药似乎也不能持续促进体质量的增加，另外还会引起高血脂、糖尿病和锥体外系不良反应，需要定期检测随访。

3、中药治疗：中药也时常会被用来治疗AN，中药的毒副作用相对较小，且也能达到较好的疗效，有时更易被患者接受，但对AN的辨证分型及方药的增减过于经验化，没用统一的标准，不易掌握。

3. 手术治疗：
1、脑深部电刺激(deepbrainstimulation，DBS)：孙伯民等对4例AN患者进行DBS，针对伏隔核治疗AN，而伏隔核位于腹侧纹状体，对犒赏环路及动机形成有重要作用，结果显示，经过数月的高频率电刺激后，4例患者在体质量及相关行为方面均有明显改善。但是目前DBS治疗AN的最佳靶点尚无定论，还需进一步研究。

2、立体定向下射频毁损术：一项针对难治性AN以及经DBS手术治疗失败的患者采用立体定向双侧内囊前肢毁损术治疗的研究显示，术后患者进食行为恢复正常，共病的强迫、焦虑、抑郁症状也明显缓解，营养不良患者的生命体征恢复正常，体质量增长迅速，与厌食相关的人格特质如完美主义、撒谎倾向、负性情绪等也有所减轻。

四、写给你们：
在电影《骨瘦如柴》中，医生对艾米说：“我不救那些不想活了的人”。这是一种试探，也是一种激励。对于一个不想活命的人，强制性掰开他的嘴塞下食物也无济于补；真正的救赎始于放下那些执念。他人的鼓励、外部世界的温暖固然重要，但外部世界的东西并非一劳永逸。
正如《活出生命的意义》一书所说：一些不可控的力量可能会拿走你很多东西，但它唯一无法剥夺的是你自主选择如何应对不同处境的自由。不仅仅是神经性厌食症，生活中遇到的任何苦难，只有迎难而上才有“破茧成蝶”的可能。是否想要走出阴影、直面人生，完全取决你自己的选择。
你会好起来的。

图源 电影《骨瘦如柴》

本期参考文献：
[1]陈晓鸥.神经性厌食症的治疗进展[J].四川神经卫生.2017
[2]张小小，孙伯民.神经性厌食症的治疗进展[J].国际神经病学杂志.2013
[3]潘光花.神经性厌食症与贪食症心理社会机制及干预[J].中国社会医学杂志,2015,32(05):387-389.
[4]李学谦.神经性厌食症病因学近期研究[J].国外医学.精神病学分册,1989(01):18-22.
[5]亢清,陈珏,蒋文晖,巫善勤,刘强,陈涵,范娟,张海音,张明岛,肖泽萍.神经性厌食患者的家庭环境特征与临床症状[J].中国心理卫生杂志,2014,28(10):735-740.
[6]陈珏,张明岛,肖泽萍.神经性厌食症的社会心理因素[J].上海精神医学,2004(05):298-300.

进食障碍主要包括暴食症、神经性贪食症、神经性厌食症三类，如果想要了解更多心理学知识可查看公众号【Spotlight Needed】！！！！